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시 험 분 석 신 청 서

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의뢰자

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신청날짜

20   년      월      일

대표자

전자세금계산서

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담당자

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성적서수령처

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의뢰자와 동일 □

제출처(별도로 관련업체가 요청한 경우에 한함)

주  소

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제시 시료명

시료처리 여부

폐기 □

잔여시료 반환 □  (착불)

시험규격

□ KS   □ JIS   □ AATCC   □ ASTM   □ ISO   □ DIN   □ BS   □ 기타(                                        )

성 적 서

발    행

소요기간

(접수일포함)

□ 장  기 (10)일 이상

□ 보  통(5~8)일

□ 지  급(3~5)일

□ 초지급  (3)일

성적서

원 본

□ 국 문

□ 영 문

(복수선택 불가)

부본

국 문 (   )

영 문 (   )

(숫자 기재)

용도

□ 제  출  용

□ 품질관리용

□ 사후관리용

□ 기타(     )

성적서

발  송

구  분

■ 이메일(참조)

□ 우편등기

□ 택배

□ 퀵서비스

시료번호

시험항목

시료수

시험방법

수수료

기본료

5,000

부 본

(     )부x4,000

시료종류

(     )부x4,000

번역부본

(     )부x10,000

총 수수료

▢ 기타 요청사항 :

우송료

합  계

(VAT별도)

■ 주의사항

▸ 의뢰자와 의뢰업체의 담당자가 상이한 경우 사업자등록증과 의뢰동의서를 제출해야 합니다.

▸ 시험분석을 진행하기 전에 전처리 등이 필요한 시험항목인 경우에는 추가수수료가 발생합니다.

▸ 의뢰자가 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 발생한 문제에 대해 의뢰자의 책임이 있음을 확인합니다.

▸ 시험이 완료된 경우, 우선 이메일로 참조용(e-document) 성적서를 송부하고, 원본 성적서는 우편 등으로 발송합니다.

▸ 발행된 시험성적서는 본 연구원과 사전협의 없이 홍보, 광고, 보도 및 소송을 위한 용도로 사용 할 수 없음을 확인합니다.

▸ 상기와 같이 시험항목, 시료 수, 시험방법, 수수료 및 의뢰 표준 약관을 숙지하고 동의합니다.

신청날짜

20     .       .       .

신 청 인

(서명 또는 인)

한국위생융복합시험연구원 TiSC-KQP-12 A4(210×297)mm

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202   년     월     일        성명            (서명 또는 인)

한국위생융복합시험연구원장 귀하